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Datos personales del tomador del seguro

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*Fecha de carnet:
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*Versión comercial:
*Potencia(CV):
*Cilindrada:
*Matrícula:
*Fecha 1ª matriculación:

Compañía anterior

*Compañía anterior:
*Número de años en compañía anterior:
*Número de póliza (últimos 5 dígitos):
*Tipo de seguro anterior (Coberturas):
*Vencimiento:
*Forma de pago: anual semestral
*Tipo de seguro que desea (Coberturas):
*Precio del último recibo:
*Observaciones: